Para solicitar la derivación de un paciente a nuestra institución, solicitamos al profesional médico completar el siguiente formulario.
Institución que deriva
Médico a cargo
Teléfono de contacto
Tu correo electrónico
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
DNI
Domicilio
Teléfono
Cobertura Social
Afialiado Nº
Diagnóstico presuntivo
Prestación solicitada
(0223) 499-2656
20 de setiembre 2135
· Av. Colón 3629 – Edificio Central · Av. Colón 3651 – Consultorios ext. · Bolívar 3652 – Consultorios ext.